利用会員届出事項変更届（個人用）

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変更する会員情報の入力

会員番号
事業所名
会員氏名
担当者氏名
  • 事務担当者による申請の場合はその方の氏名
  • 当該本人の場合は入力不要
電話番号
メールアドレス
  • お間違いないよう今一度ご確認ください

届出事項の変更内容

下記のとおり、届出事項の変更をいたします。

  • 変更のある項目のみ記入してください。
氏名変更
郵便番号(新)
自宅住所(新)
電話番号(新)
携帯番号(新)
FAX番号(新)
その他

同居家族の登録事項の変更内容

  • 3名まで入力できます。4名以上いる場合は「備考」に追加入力してください。
  • 家族登録が出来るのは2親等以内の親族（姻族）です。

家族登録 1

お名前
フリガナ
性 別
続 柄
夫・子・祖父母・実父母など
生年月日
  • クリックで日付選択。
  • カレンダーが表示されない場合、ページを再度読み込んでください。
  • 直接入力も可。

家族登録 2

お名前
フリガナ
性 別
続 柄
夫・子・祖父母・実父母など
生年月日
  • クリックで日付選択。
  • カレンダーが表示されない場合、ページを再度読み込んでください。
  • 直接入力も可。

家族登録 3

お名前
フリガナ
性 別
続 柄
夫・子・祖父母・実父母など
生年月日
  • クリックで日付選択。
  • カレンダーが表示されない場合、ページを再度読み込んでください。
  • 直接入力も可。

家族登録削除

家族登録削除氏名
  • 登録削除するご家族のお名前を入力してください。
  • 改行で複数名入力可

備 考

備 考

※ 入力内容にお間違いないか、もう一度ご確認ください。

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