利用会員退会届（利用会員の一部退会）

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事業所情報の入力

事業所会員番号（会員証の前4桁）：

事業所名：

担当者氏名：

電話番号：
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メールアドレス(確認用) ：確認のため再入力お願いします。

退会申請の入力

下記の者について、(一社)日野市勤労者福祉サービスセンターを退会いたします。

5名まで入力できます。6名以上の場合は「備考欄」に入力してください。

退会希望日：送信日(本日)以降の日付を入力してください。遡ることはできません。

退会者 1

構成員番号 1：会員証の下3桁

退会者氏名 1：

退会理由 1：

退会者 2

構成員番号 2：会員証の下3桁

退会者氏名 2：

退会理由 2：

退会者 3

構成員番号 3：会員証の下3桁

退会者氏名 3：

退会理由 3：

退会者 4

構成員番号 4：会員証の下3桁

退会者氏名 4：

退会理由 4：

退会者 5

構成員番号 5：会員証の下3桁

退会者氏名 5：

退会理由 5：

備考

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