利用会員入会届

入会資格について

下記に一つでも該当する場合は、入会できません(会員に関する規則第5条)。
なお、退職・廃業される場合は、退会の手続きが必要となります。

  • 6か月以内の期間を定めて雇用されている方
  • 季節的業務に雇用されている方
  • 入会時に14日以上の休業、安静加療している方
  • または、14日以上の休業・安静加療を要すると診断されている方

は必須です。
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事業所情報の入力

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利用会員(入会希望者)情報の入力

下記の者を、(一社)日野市勤労者福祉サービスセンターの利用会員として申し込みます。

入会希望日
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  • カレンダーが表示されない場合、ページを再度読み込んでください。
  • 直接入力も可。
入会者お名前
入会者フリガナ
性 別
生年月日
  • クリックで日付選択。
  • カレンダーが表示されない場合、ページを再度読み込んでください。
  • 直接入力も可。
郵便番号
入会者ご住所
入会者電話番号
固定/携帯のいずれかの電話番号
入会者メールアドレス
  • お間違いないよう今一度ご確認ください

利用会員の同居家族登録

  • 3名まで入力できます。4名以上いる場合は「備考」に追加入力してください。
  • 家族登録ができるのは2親等以内の親族(姻族)です。
  • 家族登録をするとツアー等に家族料金が適用されます。

家族登録 1

お名前
フリガナ
性 別
続 柄
夫・子・祖父母・実父母など
生年月日
  • クリックで日付選択。
  • カレンダーが表示されない場合、ページを再度読み込んでください。
  • 直接入力も可。

家族登録 2

お名前
フリガナ
性 別
続 柄
夫・子・祖父母・実父母など
生年月日
  • クリックで日付選択。
  • カレンダーが表示されない場合、ページを再度読み込んでください。
  • 直接入力も可。

家族登録 3

お名前
フリガナ
性 別
続 柄
夫・子・祖父母・実父母など
生年月日
  • クリックで日付選択。
  • カレンダーが表示されない場合、ページを再度読み込んでください。
  • 直接入力も可。

備 考

備 考

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