入退会・変更のオンライン申請

会員の方は、下記のフォームから必要事項を入力して届け出することができます。
申請完了後、自動メールを送信します。届かない場合は、サービスセンターにご連絡ください。
※ 会費引落口座の変更の手続きについては、用紙を郵送しますので、サービスセンターへご連絡ください。
※事業所のご担当者がお手続きください(個人用変更届は会員個人でも可)。

利用会員入会届

入会資格について

下記に一つでも該当する場合は、入会できません(会員に関する規則第5条)。
なお、退職・廃業される場合は、退会の手続きが必要となります。

  • 6か月以内の期間を定めて雇用されている方
  • 季節的業務に雇用されている方
  • 入会時に14日以上の休業、安静加療している方
  • または、14日以上の休業・安静加療を要すると診断されている方

    は必須です。

    <事業所情報の入力>

    事業所会員番号(会員証の前4桁)
    事業所名
    事務担当者氏名
    電話番号
    メールアドレス
    メールアドレス(確認用)

    下記の者を、(一社)日野市勤労者福祉サービスセンターの利用会員として申し込みます。

    入会希望日(○/○など) :(送信日(本日)以降の日付を入力してください。遡ることはできません。)
    入会者氏名
    ふりがな
    性 別
    生年月日(昭和○年○月○日など)
    郵便番号:
    自宅住所
    電話番号:
    携帯番号:
    メールアドレス(個人) :

    利用会員の同居家族登録

     ※3名まで入力できます。4名以上の場合は「備考欄」に入力してください。
     ※家族登録ができるのは2親等以内の親族(姻族)です。
     ※家族登録をするとツアー等に家族料金が適用されます。
     

    <家族登録 1>

    家族氏名 1:
    ふりがな 1:
    性 別 1:
    続 柄 1(夫・子・祖父母・実父母など):
    生年月日 1:

    <家族登録 2>

    家族氏名 2:
    ふりがな 2:
    性 別 2:
    続 柄 2(夫・子・祖父母・実父母など):
    生年月日 2:

    <家族登録 3>

    家族氏名 3:
    ふりがな 3:
    性 別 3:
    続 柄 3(夫・子・祖父母・実父母など):
    生年月日 3:
    備 考:

    当サイトのプライバシーポリシーにつきましては「サイトのご利用にあたって」をご参照ください。

    サイトのご利用にあたって

    まだお申込み内容は送信されていません。
    今一度、内容をご確認ください。
    送信が完了しました。
    ご入力いただいたメールアドレスに、自動送信メールを送信しました。
    メールが届かない場合は、サービスセンターまでご連絡ください。

    会員退会届(事業所全員の退会)

    退会月によっては還付金が発生する場合があります。
    該当する場合は、サービスセンターからご連絡いたします。

      は必須です。

      <事業所情報の入力>

      事業所会員番号(会員証の前4桁)
      事業所名
      事務担当者氏名
      電話番号
      メールアドレス
      メールアドレス(確認用)

      下記のとおり、(一社)日野市勤労者福祉サービスセンターの会員(事業所全員)を退会いたします。

      退会希望日 :(送信日(本日)以降の日付を入力してください。遡ることはできません。)
      退会理由:
      備 考:(上記退会理由にて、「その他」を選択した方はご記入ください。)

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      サイトのご利用にあたって

      まだお申込み内容は送信されていません。
      今一度、内容をご確認ください。
      送信が完了しました。
      ご入力いただいたメールアドレスに、自動送信メールを送信しました。
      メールが届かない場合は、サービスセンターまでご連絡ください。

      利用会員退会届(利用会員の一部退会)

        は必須です。

        <事業所情報の入力>

        事業所会員番号(会員証の前4桁)
        事業所名
        事務担当者氏名
        電話番号
        メールアドレス
        メールアドレス(確認用)

        下記の者について、(一社)日野市勤労者福祉サービスセンターを退会いたします。
        ※5名まで入力できます。6名以上の場合は「備考欄」に入力してください。

        退会希望日 :(送信日(本日)以降の日付を入力してください。遡ることはできません。)

        <退会者 1>

        構成員番号:(会員証の下3桁)
        退会者氏名:
        退会理由:

        <退会者 2>

        構成員番号:(会員証の下3桁)
        退会者氏名:
        退会理由:

        <退会者 3>

        構成員番号:(会員証の下3桁)
        退会者氏名:
        退会理由:

        <退会者 4>

        構成員番号:(会員証の下3桁)
        退会者氏名:
        退会理由:

        <退会者 5>

        構成員番号:(会員証の下3桁)
        退会者氏名:
        退会理由:
        備 考:

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        まだお申込み内容は送信されていません。
        今一度、内容をご確認ください。
        送信が完了しました。
        ご入力いただいたメールアドレスに、自動送信メールを送信しました。
        メールが届かない場合は、サービスセンターまでご連絡ください。

        会員届出事項変更届(事業所用)

          は必須です。

          <事業所情報の入力>

          会員番号(会員証の前4桁)
          事業所名
          代表者名
          事務担当者氏名
          電話番号
          メールアドレス
          メールアドレス(確認用)

          下記のとおり、届出事項の変更をいたします。
          ※変更のある項目のみ記入してください。
          ※会費引落口座の変更は、専用用紙を郵送しますので、サービスセンターへご連絡ください。

          事業所名変更
          前事業所名:
          新事業所名:
          代表者変更
          前代表者名・ふりがな:
          新代表者名・ふりがな:
          新所在地:
          新郵便番号:
          新電話番号:
          新FAX:
          業種変更:
          その他:

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          サイトのご利用にあたって

          まだお申込み内容は送信されていません。
          今一度、内容をご確認ください。
          送信が完了しました。
          ご入力いただいたメールアドレスに、自動送信メールを送信しました。
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          利用会員届出事項変更届(個人用)

            は必須です。

            <変更する会員情報の入力>

            利用会員番号
            利用会員氏名
            事業所名
            事務担当者による申請の場合はその方の氏名:(当該本人の場合は入力不要)
            電話番号
            メールアドレス
            メールアドレス(確認用)

            下記のとおり、届出事項の変更をいたします。
            変更のある項目のみ記入してください。

            氏名変更
            旧氏名・ふりがな:
            新氏名・ふりがな:
            新自宅住所:
            新郵便番号:
            新電話番号:
            新携帯番号:
            新FAX:

            同居家族の登録事項変更
            ※家族登録ができるのは2親等以内の親族(姻族)です。
             

            家族登録追加
            ※3名まで入力できます。4名以上の場合は「備考欄」に入力してください。 

            <家族登録 1>

            家族氏名 1・ふりがな 1:
            続 柄 1:(夫・子・祖父母・実父母など)
            生年月日 1:

            <家族登録 2>

            家族氏名 2・ふりがな 2:
            続 柄 2:(夫・子・祖父母・実父母など)
            生年月日 2:

            <家族登録 3>

            家族氏名 3・ふりがな 3:
            続 柄 3:(夫・子・祖父母・実父母など)
            生年月日 3:

            家族登録削除
             

            家族氏名(複数名入力可):
            備 考:

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            サイトのご利用にあたって

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            送信が完了しました。
            ご入力いただいたメールアドレスに、自動送信メールを送信しました。
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