入退会・変更のオンライン申請

会員の方は、下記のフォームから必要事項を入力して届け出することができます。
申請完了後、自動メールを送信します。届かない場合は、サービスセンターにご連絡ください。
※ 会費引落口座の変更の手続きについては、用紙を郵送しますので、サービスセンターへご連絡ください。
※事業所のご担当者がお手続きください（個人用変更届は会員個人でも可）。

利用会員入会届

入会資格について

下記に一つでも該当する場合は、入会できません（会員に関する規則第5条）。
なお、退職・廃業される場合は、退会の手続きが必要となります。

6か月以内の期間を定めて雇用されている方
季節的業務に雇用されている方
入会時に14日以上の休業、安静加療している方
または、14日以上の休業・安静加療を要すると診断されている方

は必須です。

＜事業所情報の入力＞

事業所会員番号（会員証の前4桁）：
事業所名：
事務担当者氏名：
電話番号：
メールアドレス：
メールアドレス(確認用) ：

下記の者を、（一社）日野市勤労者福祉サービスセンターの利用会員として申し込みます。

入会希望日（○/○など）：（送信日(本日)以降の日付を入力してください。遡ることはできません。）
入会者氏名：
ふりがな：
性別：
生年月日（昭和○年○月○日など）：
郵便番号：: 〒
自宅住所：
電話番号：
携帯番号：
メールアドレス(個人) ：

利用会員の同居家族登録

　※3名まで入力できます。4名以上の場合は「備考欄」に入力してください。
　※家族登録ができるのは2親等以内の親族（姻族）です。
　※家族登録をするとツアー等に家族料金が適用されます。
　

＜家族登録 1＞

家族氏名 1：
ふりがな 1：
性別 1：
続柄 1（夫・子・祖父母・実父母など）：
生年月日 1：

＜家族登録 2＞

家族氏名 2：
ふりがな 2：
性別 2：
続柄 2（夫・子・祖父母・実父母など）：
生年月日 2：

＜家族登録 3＞

家族氏名 3：
ふりがな 3：
性別 3：
続柄 3（夫・子・祖父母・実父母など）：
生年月日 3：

備考：

当サイトのプライバシーポリシーにつきましては「サイトのご利用にあたって」をご参照ください。

サイトのご利用にあたって

まだお申込み内容は送信されていません。
今一度、内容をご確認ください。

送信が完了しました。
ご入力いただいたメールアドレスに、自動送信メールを送信しました。
メールが届かない場合は、サービスセンターまでご連絡ください。

会員退会届（事業所全員の退会）

退会月によっては還付金が発生する場合があります。
該当する場合は、サービスセンターからご連絡いたします。

は必須です。

＜事業所情報の入力＞

事業所会員番号（会員証の前4桁）：
事業所名：
事務担当者氏名：
電話番号：
メールアドレス：
メールアドレス(確認用) ：

下記のとおり、（一社）日野市勤労者福祉サービスセンターの会員（事業所全員）を退会いたします。

退会希望日：（送信日(本日)以降の日付を入力してください。遡ることはできません。）
退会理由：
備考：（上記退会理由にて、「その他」を選択した方はご記入ください。）

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サイトのご利用にあたって

まだお申込み内容は送信されていません。
今一度、内容をご確認ください。

利用会員退会届（利用会員の一部退会）

は必須です。

＜事業所情報の入力＞

事業所会員番号（会員証の前4桁）：
事業所名：
事務担当者氏名：
電話番号：
メールアドレス：
メールアドレス(確認用) ：

下記の者について、（一社）日野市勤労者福祉サービスセンターを退会いたします。
※５名まで入力できます。６名以上の場合は「備考欄」に入力してください。

退会希望日：（送信日(本日)以降の日付を入力してください。遡ることはできません。）

＜退会者 1＞

構成員番号：（会員証の下3桁）
退会者氏名：
退会理由：

＜退会者 2＞

構成員番号：（会員証の下3桁）
退会者氏名：
退会理由：

＜退会者 3＞

構成員番号：（会員証の下3桁）
退会者氏名：
退会理由：

＜退会者 4＞

構成員番号：（会員証の下3桁）
退会者氏名：
退会理由：

＜退会者 5＞

構成員番号：（会員証の下3桁）
退会者氏名：
退会理由：

備考：

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サイトのご利用にあたって

まだお申込み内容は送信されていません。
今一度、内容をご確認ください。

会員届出事項変更届（事業所用）

は必須です。

＜事業所情報の入力＞

会員番号（会員証の前4桁）：
事業所名：
代表者名：
事務担当者氏名：
電話番号：
メールアドレス：
メールアドレス(確認用) ：

下記のとおり、届出事項の変更をいたします。
※変更のある項目のみ記入してください。
※会費引落口座の変更は、専用用紙を郵送しますので、サービスセンターへご連絡ください。

事業所名変更: 前事業所名：
新事業所名：
代表者変更: 前代表者名・ふりがな：
新代表者名・ふりがな：
新所在地：
新郵便番号：: 〒
新電話番号：
新FAX：
業種変更：
その他：

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サイトのご利用にあたって

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今一度、内容をご確認ください。

利用会員届出事項変更届（個人用）

は必須です。

＜変更する会員情報の入力＞

利用会員番号：
利用会員氏名：
事業所名：
事務担当者による申請の場合はその方の氏名：（当該本人の場合は入力不要）
電話番号：
メールアドレス：
メールアドレス(確認用) ：

下記のとおり、届出事項の変更をいたします。
変更のある項目のみ記入してください。

氏名変更: 旧氏名・ふりがな：
新氏名・ふりがな：
新自宅住所：
新郵便番号：: 〒
新電話番号：
新携帯番号：
新FAX：

同居家族の登録事項変更
※家族登録ができるのは2親等以内の親族（姻族）です。
　

家族登録追加
※３名まで入力できます。４名以上の場合は「備考欄」に入力してください。　

＜家族登録 1＞

家族氏名 1・ふりがな 1：
続柄 1：（夫・子・祖父母・実父母など）
生年月日 1：

＜家族登録 2＞

家族氏名 2・ふりがな 2：
続柄 2：（夫・子・祖父母・実父母など）
生年月日 2：

＜家族登録 3＞

家族氏名 3・ふりがな 3：
続柄 3：（夫・子・祖父母・実父母など）
生年月日 3：

家族登録削除
　

家族氏名（複数名入力可）：

備考：

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